举报医保欺诈,最高奖励5万元!

来源:甘南日报  发布日期:2019-07-22 09:03  浏览次数:421

为保障我州医疗保障基金安全,近日,甘南州制定出台《甘南州欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(暂行)》(以下简称《细则》),鼓励自然人、法人和非法人组织举报欺诈骗取医疗保障基金行为。举报人提供相关证据及线索,经查证属实的,按欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度5万元。

《细则》具体规定了欺诈骗取医疗保障基金行为表现形式、举报方式、办理程序、奖励标准等主要内容。根据《细则》,公民、法人或其他社会组织对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,可予奖励。

按照规定,医疗保障部门按举报线索中查实欺诈骗保金额的一定比例,对符合条件的举报人予以奖励,最高额度不超过5万元。

一类举报:对提供被举报对象的详细违法事实、线索及关键具体证据,举报内容与违法事实完全相符的一类举报案件,按涉案金额5%给予奖励。

二类举报:对提供被举报对象的违法事实、线索及部分证据材料并协助案件调查,举报情况与查办事实部分相符的二类举报案件,一般按涉案金额3%给予奖励。

对欺诈骗保行为不涉及具体金额,但举报内容属实的,可视情形给予200-2000元的奖励;举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,在原奖励金额的基础上,再提高奖励金额的10%予以奖励。举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,在原奖励金额的基础上,再提高奖励金额的10%予以奖励。

医保部门可聘请社会监督员进行监督举报

实施办法指出,公民、法人或其他社会组织,对医疗保障经办机构工作人员,定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本办法。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员,或者依据相关法律法规及规定负有法定监督、发现、报告违法行为义务的人员进行举报的,不适用本办法。

鼓励各统筹地区医疗保障部门聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、生育保险、医疗救助等专项基金。

各统筹地区医疗保障部门,具体负责本统筹地区举报案件的查处,以及奖励决定告知、奖励标准审定和奖励发放等工作。

上级医疗保障部门受理的跨地区举报,由两个及以上统筹地区医疗保障部门分别调查处理的,相应统筹地区医疗保障部门分别就涉及本统筹区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

四类欺诈骗保行为符合奖励条件

举报下列四类欺诈骗取医疗保障基金行为的,应当按照本办法予以奖励:

涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金的;

2.为参保人员提供虚假发票的;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的;

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为:

1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

涉及参保人员的欺诈骗保行为:

1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为:

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的;

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

举报奖励事项须同时符合五个条件

举报奖励事项应当同时符合下列五个条件:

1、有明确的被举报对象和具体违法事实或者违法犯罪线索的。

2、举报情况经查证属实,造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失的。

3、举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握的。

4、举报情况经医疗保障部门立案调查,查证属实作出行政处罚决定或者依法移送司法机关的。

5、举报人愿意得到举报奖励的。

举报可以实名也可匿名

举报人可通过实名和匿名方式,以来电、来信、来访、微信公众号等多种形式进行举报,甘南州医疗保障局举报电话:0941-8212017。

该《细则》的出台,为我州严厉打击欺诈骗取医保基金行为提供了具体操作指南和流程。